(नियम १७ को उपनियम (३) सँग सम्बन्धित)

राजस्व अनुसन्धान विभागबाट …………………………….. बस्ने …………………………….. को नाति ……………………………..को छोरा
…………………………….. को हकमा भएको आदेश सुनी पाएं । विभागबाट निजस“ग माग गरेको धरौटी /जमानत निजले राख्न नसकेको हुदा मैले निजको तर्फबाट जेथा जमानत राख्न मञ्जूर गरेको छु । निज ……………………………..ले विभागमा तोकेको समय र स्थानमा उपस्थित नभएमा मैले धरौटी जमानत राखिदिएको तपसिलको सम्पत्ति जफत हुन र निजबाट असुल उपर गर्नु पर्ने रकम सो सम्पत्तिबाट असुल उपर हुन नसकेमा मेरो जेथा जमानी राखेको सम्पत्तिबाट असुल उपर गर्न मेरो मञ्जूरी छ । सो सम्पत्तिबाट नपुगेमा मेरो घर घरानावाट असुल उपर गरेमा मेरो मञ्जूरी छ भनी सही गर्नेः–
तपशिल
जेथा जमानी राखेको सम्पत्तिको बिवरण
१.
२.
३.
जमानी दिनेको
दस्तखतः……………..
नामः ……………….

ल्याप्चे सहीछाप सम्पर्क ठेगानाः– …………

दा. बा.

इति संबत् … .. साल महिना गते रोज शुभम्….